Autologiczny przeszczep szpiku kostnego a MACOP-B w chłoniaku B-komórkowym

Raport Gianniego i wsp. (1 maja) stwierdza, że terapia sekwencyjna wysokiej dawki jest lepsza od reżimu metotreksatu, doksorubicyny, cyklofosfamidu, winkrystyny, prednizonu i bleomycyny (MACOP-B) w wybranej grupie pacjentów z agresywnym chłoniakiem nieziarniczym. Ten wniosek mógłby potencjalnie zmienić standard leczenia u dużej liczby pacjentów z rozlanym chłoniakiem z dużych komórek typu B, którzy są młodsi niż 60 lat. Chciałbym zadać dwa pytania.
Pierwsze pytanie dotyczy liczby zgonów. Autorzy podają, że czworo pacjentów (8 procent) miało śmiertelne toksyczne reakcje na leczenie sekwencyjne dużą dawką. Jednak według abstrakcji, którą autorzy przedstawili na spotkaniu Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej w 1994 r., Odnotowano sześć zgonów (cztery z powodu chorób żyłkowato-okluzyjnych u pacjentów pozytywnych na zapalenie wątroby typu B i dwa z powodu zakażenia) .2 W wyniku tych zgonów autorzy zastąpili napromienianie całego ciała mitoksantronem (60 mg na metr kwadratowy powierzchni ciała) w ramach leczenia mieloablacyjnego i wyłączono z pacjentów zapisujących, którzy byli dodatni pod względem zapalenia wątroby typu B. Czy było tych sześciu pacjentów. kto zmarł wykluczony z ostatecznej analizy w raporcie bieżącym. Jeśli czterech pacjentów, którzy byli pozytywni na zapalenie wątroby typu B, zostało wykluczonych, czy badanie można uzasadnić jako prospektywne badanie z randomizacją. Czy też wszyscy pacjenci z dodatnim wynikiem na WZW B wykluczali retrospektywnie.
Drugie pytanie dotyczy skuteczności mitoksantronu w porównaniu z napromienianiem całego ciała. Trzydziestu pacjentów otrzymywało duże dawki melfalanu i napromienianie całego ciała jako leczenie mieloablacyjne, a pozostali 18 pacjentów otrzymywało melatoninę i mitoksantron w dużych dawkach. Autorzy podają, że dziewięciu pacjentów zmarło w trakcie mediany okresu obserwacji wynoszącego 55 miesięcy, a cztery z dziewięciu zgonów były związane z działaniami toksycznymi. Pozostałych pięciu pacjentów zmarło na postępującą chorobę. Ilu z tych pięciu pacjentów otrzymało mitoksantron.
Tony S. Mok, MD
Chiński uniwersytet Hong Kong, Hong Kong, Chiny
2 Referencje1. Gianni AM, Bregni M, Siena S, i in. Chemioterapia wysokodawkowa i autologiczny przeszczep szpiku kostnego w porównaniu z MACOP-B w agresywnym chłoniaku z limfocytów B. N Engl J Med 1997; 336: 1290-1297
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Gianni AM, Bregni M, Siena S, i in. 5-letnia aktualizacja randomizowanego badania Milan Cancer Institute z sekwencją wysokiej dawki (HDS) vs leczenie MACOP-B w przypadku rozlanych chłoniaków z dużych komórek. Proc Proc Am Soc Clin Oncol 1994; 13: 373-373 streszczenie.
Google Scholar
Badanie Gianni i wsp. zgłaszają istotne różnice (P <0,05) pod względem odsetka odpowiedzi całkowitej, wolnej od progresji choroby i przeżycia wolnego od zdarzeń, wszystkie sprzyjające grupie pacjentów otrzymujących chemioterapię sekwencyjną o dużej dawce. Autorzy stwierdzają, że różnica w całkowitym przeżyciu między dwiema grupami leczenia była marginalnie znacząca, a wartość P wynosiła 0,09. Czytelnicy mogą interpretować to stwierdzenie jako wskazujące, że poprawa całkowitego przeżycia przy zastosowaniu dużej dawki sekwencyjnej terapii była marginalnie znacząca, podczas gdy w rzeczywistości próba nie miała statystycznej mocy do wykrywania klinicznie znaczących różnic w przeżyciu.
Po medianie obserwacji trwającej 55 miesięcy odnotowano tylko 27 zgonów: 9 w grupie otrzymującej chemioterapię sekwencyjną o wysokiej dawce i 18 w grupie otrzymującej MACOP-B Na podstawie zgłoszonej liczby zgonów, obliczyliśmy, że badanie miało mniej niż 50 procent mocy, aby wykryć różnicę w medianie przeżycia wynoszącą 100 procent między dwiema grupami.1 Stwierdzono inaczej, jeśli jedna z metod leczenia była wystarczająco skuteczna, aby podwoić mediana przeżycia, badanie miało mniej niż 50 procent szans na wykrycie tego wyniku. Kiedy autorzy wypowiadają się na temat przeżycia w badaniu, powinni omówić negatywne wyniki w świetle statystycznej mocy próby, aby wykryć różnicę w przeżyciu.
Dane o całkowitym przeżyciu w badaniu Gianniego i wsp. nie powinny być interpretowane jako negatywne lub nawet nieznacznie znaczące, ale powinny być interpretowane w świetle ograniczeń procesu, aby dokonać takich porównań. Na podstawie ogólnych wyników badania możliwe jest, że większa liczba zdarzeń doprowadziłaby do wykrycia statystycznie istotnej różnicy w całkowitym przeżyciu.
Renato G. Martins, MD
Michael V. Seiden, MD, Ph.D.
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
Odniesienie1. Donner A. Podejścia do oceny wielkości próby w projektowaniu badań klinicznych: przegląd. Stat Med 1984; 3: 199-214 [Erratum, Stat Med 1990; 9: 1228.]
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Pierwsze pytanie zadane przez dr. Mok dotyczy streszczenia, w którym przedstawiliśmy wyniki analizy obejmującej wszystkich początkowo losowo wybranych pacjentów. Jak jasno wspomniano w naszym raporcie końcowym, tylko z 101 pacjentów (3 procent) zostało wyłączonych z analizy, ponieważ w momencie rozpoznania wystąpiły choroby wątroby, co spowodowało, że nie kwalifikowali się do badania. Wyniki analizy danych ze wszystkich 101 początkowo randomizowanych pacjentów nie różniły się istotnie od wyników uzyskanych u 98 pacjentów. Wskaźnik przeżycia wolnego od zdarzeń w przypadku 101 pacjentów wynosił 71 procent (przedział ufności 95 procent, od 57 do 86 procent) w przypadku terapii sekwencyjnej wysokimi dawkami i 47 procent (przedział ufności 95 procent, od 32 do 64 procent) w przypadku MACOP-B ( dwustronny P = 0,008). Wskaźniki całkowitego przeżycia wyniosły 76 procent (przedział ufności 95 procent, od 65 do 88 procent) i 53 procent (przedział ufności 95 procent, od 35 do 72 procent), odpowiednio (dwustronne P = 0,11). Co do drugiego pytania dr. Mok, o pięciu pacjentach otrzymujących wysokodawkową sekwencyjną chemioterapię, którzy zmarli z powodu postępującej choroby, czterech otrzymało napromienianie całego ciała, a jeden otrzymał mitoksantron plus melfalan.
Kwestie poruszone przez dr. Martins i Seiden pomagają wyjaśnić niektóre statystyczne aspekty naszego badania. W naszym raporcie stwierdziliśmy, że wielkość różnicy, którą chcieliśmy wykryć, stanowiła co najmniej 25-procentową poprawę szybkości uwalniania się od postępu choroby. Jednostronny test na poziomie istotności 0,05 i moc statystyczna 80 procent zostały wybrane do obliczenia wymaganej wielkości próbki. Różnice w przeżyciu testowano za pomocą testu log-rank i zgłaszaliśmy dwustronne wartości P. Obserwowana różnica między grupą otrzymującą chemioterapię sekwencyjną o dużej dawce a grupą otrzymującą MACOP-B, pod względem wolnej od progresji choroby (surowa różnica, 35%, ryzyko względne, 4,71, przedział ufności 95%, 1,91 d
[patrz też: bromazepam, anastrozol, alprazolam ]
[hasła pokrewne: pieprzyca siewna, ból pod lewą łopatką przyczyny, neurologopedia lublin ]