Ciągła hemofiltracja

Listy Artykuł przeglądowy Forni i Hilton na temat ciągłej hemofiltracji w leczeniu ostrej niewydolności nerek (problem z maja) sugeruje, że terapia ta powinna być szerzej stosowana. Może się tak zdarzyć. Jednak, jak zaznaczono w artykule, poparcie dla tego podejścia w opublikowanych raportach jest niewielkie. Żaden z cytowanych odnośników nie wykazał w randomizowanym, kontrolowanym badaniu, że terapia ta zmniejsza chorobowość lub śmiertelność. Co więcej, wstępne doniesienie o wieloośrodkowym randomizowanym badaniu porównującym ciągłą terapię z nieregularną dializą wykazało, że ciągła terapia nie przynosi żadnych korzyści.2
Istnieją ważne kwestie dotyczące kosztów. Wymagania kadrowe dotyczące stosowania ciągłej terapii są ogromne, a dla pielęgniarek na oddziale intensywnej terapii potrzebne są znaczne szkolenia. Opłaty dla ubezpieczycieli za ciągłą terapię są znacznie wyższe niż w przypadku nieregularnej dializy. Kolejną kwestią jest bezpieczeństwo. Ponieważ terapia jest ciągła, mogą wystąpić poważne odchylenia od normalnej objętości i składu płynów w organizmie, o ile nie jest to wyjątkowo uważne monitorowanie.
Uznajemy, że terapia ta może być przydatna w ograniczonej liczbie pacjentów, którzy nie tolerują leczenia przerywanego. Jednakże kwestionujemy mądrość w promowaniu tego podejścia, zanim przeprowadzone zostaną odpowiednie badania. Ta terapia jest kosztowna, w dużej mierze nie została porównana z istniejącymi terapiami i może wiązać się z podwyższonym ryzykiem dla pacjentów, jeśli jest powszechnie stosowana.
Thomas H. Hostetter, MD
Connie L. Manske, MD
Mark S. Paller, MD
University of Minnesota, Minneapolis, MN 55455
2 Referencje1. Forni LG, Hilton PJ. Ciągła hemofiltracja w leczeniu ostrej niewydolności nerek. N Engl J Med 1997; 336: 1303-1309
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Mehta R, McDonald B, Gabbai F, i in. Dializa ciągła w porównaniu z przerywaną w przypadku ostrej niewydolności nerek (ARF) w OIT: wynika z randomizowanego, wieloośrodkowego badania. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 1457-1457 streszczenie.
Google Scholar
Forni i Hilton twierdzą, że w przypadku nietolerancji heparyny prostacyklinę można zastąpić lub można odmówić leczenia przeciwzakrzepowego. Przez ostatnie dwa lata stosowaliśmy prostą metodę cytrynianowej antykoagulacji w ciągłych żylnych obwodach hemofiltracji, bez układowej antykoagulacji.1
W skrócie, naparza się izotoniczny filtr zastępczy oparty na cytrynianie sodu. Roztwór nie zawiera wapnia i zawiera cytrynian (40 mrówn. Na litr) jako zasadę zamiast mleczanu lub wodorowęglanu. Szybkość przepływu krwi ustala się na 180 ml na minutę, a szybkość ultrafiltracji na 33 ml na minutę. Wapń jest zastępowany oddzielną infuzją. Regulacja objętości odbywa się wyłącznie poprzez zmianę szybkości infuzji płynu zastępczego. Cytrynian zapobiega krzepnięciu, chelatując wapń w pozaustrojowej krwi. Gdy krew wraca do krążenia ogólnoustrojowego, cytrynian jest szybko metabolizowany do wodorowęglanu, a zatem istnieje minimalne układowe chelatowanie wapnia i brak wykrywalnych ogólnoustrojowych leków przeciwzakrzepowych.
Obecnie używamy tego systemu u ponad 30 pacjentów, ze średnią żywotnością filtra podobną do tej z układową antykoagulacją heparyną Kontrola metaboliczna jest równoważna z roztworami na bazie mleczanu, a krwawienie nie stanowiło problemu.1 Głównymi przeciwwskazaniami do płynu zastępującego cytrynian są ciężkie zaburzenia czynności wątroby i kwasica mleczanowa. W tych warunkach cytrynian może nie być odpowiednio metabolizowany do wodorowęglanu i może się kumulować, powodując hipokalcemię i narastającą kwasicę.
Regionalna antykoagulacja z cytrynianem do ciągłej hemodiafiltracji tętniczo-żylnej została opisana 2,3, ale nie była szeroko stosowana z powodu trudności logistycznych. Wierzymy, że nasza technika stanowi proste rozwiązanie problemu, przed którym stoją pacjenci wymagający ciągłej hemofiltracji, ale nie mogą tolerować ogólnoustrojowej antykoagulacji.
Chi-yuan Hsu, MD
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
Runolfur Palsson, MD
Reykjavik City Hospital, Reykjavik, Islandia
John L. Niles, MD
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
3 Referencje1. Palsson R, Bazari H, Fang LST, Rubin NT, Niles JL. Regionalna antykoagulacja cytrynianowa w ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej (CVVH) u pacjentów krytycznie chorych z wysokim ryzykiem krwawienia. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 1416-1417 streszczenie.
Google Scholar
2. Mehta RL, McDonald BR, Aguilar MM, Ward DM. Regionalna antykoagulacja cytrynianowa do ciągłej hemodializy tętniczo-żylnej u pacjentów w stanie krytycznym. Kidney Int 1990; 38: 976-981
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Ward DM, Mehta RL. Pozaustrojowe postępowanie u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek z wysokim ryzykiem krwawienia. Kidney Int 1993; 43: Suppl 41: S237-S244
Sieć ScienceGoogle Scholar
. . . Jedną z potencjalnych korzyści ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej, o której Forni i Hilton nie wspominają, może być ciągłe usuwanie krążących substancji o dużej masie cząsteczkowej o właściwościach wazoaktywnych, proteolitycznych i immunosupresyjnych.1-3 Może to antagonizować często przesadną ogólnoustrojową odpowiedź zapalną w skomplikowanych ostra niewydolność nerek, a to może przełożyć się na poprawę przebiegu klinicznego i wyniku. 1-4 Ten jeden czynnik może pomóc wyjaśnić spadek śmiertelności zbieżny z wprowadzeniem ciągłej hemofiltracji, którą zaobserwowali Forni i Hilton; podobnego wpływu na śmiertelność nie zaobserwowano po wprowadzeniu innych technik ciągłej hemofiltracji.1,4 Ponadto dodatnia korelacja między objętością ultrafiltracji (to jest konwekcyjną szybkością oczyszczania) a czasem do odzyskania diurezy i wynik był obserwowany u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek.1.4 Dlatego uważamy, że ciągła hemofiltracja żylno-żylna jest korzystniejsza, nie tylko dlatego, że zapewnia odpowiednią wymianę nerek, ale także dlatego, że potencjalnie pomaga odzyskać nerki z choroby lub urazu i ostatecznie poprawia wynik.
Jednak nie zgadzamy się z Forni i Hiltonem, że ciągła hemofiltracja predysponuje do mniej skutecznego leczenia niż ciągła hemofiltracja po rozcieńczeniu. Z naszego doświadczenia wynika, że wysokie tempo ultrafiltracji można łatwiej osiągnąć dzięki rozcieńczeniu. Wstępne rozcieńczenie zmniejsza lepkość krwi, gdy wchodzi do filtra i zwiększa przepływ i ciśnienie hydrostatyczne w poprzek membrany Zwiększa także dostępność mocznika do transportu konwekcyjnego, sprzyjając jego przemieszczaniu z erytrocytów, podczas gdy właściwości przesiewania membrany są lepiej zachowane. Chociaż część wytworzonego przesączu jest faktycznie płynem zastępczym, efektem netto jest lepszy prześwit.
Eric FH van Bommel, MD, Ph.D.
Drechtsteden Hospital, NL-3317 NM Dordrecht, Holandia
[przypisy: cilostazol, bimatoprost, ceftriakson ]
[więcej w: wodniak powrózka nasiennego, urobilinogen w moczu norma, logopedia lublin ]