Leczenie zakażeń bakteryjnych

Komitet ds. Chorób Zakaźnych Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej (AAP) wydał niedawno wytyczne dotyczące opieki nad dziećmi z zapaleniem opon mózgowych i innymi infekcjami, prawdopodobnie wywołanymi przez Streptococcus pneumoniae. Kilka zaleceń Quagliarello i Scheld (wydanie z 6 marca) 2 jest niespójnych z tymi wytycznymi. W szczególności zalecają cefalosporynę o szerokim spektrum działania do empirycznego leczenia dzieci w wieku od 3 miesięcy do mniej niż 18 lat z podejrzeniem bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, które ma niediagnostyczną rozmazę płynu mózgowo-rdzeniowego na barwieniu metodą Grama. AAP zaleca początkowe leczenie wankomycyną z ceftriaksonem lub cefotaksymem u dzieci z bakteryjnym zapaleniem opon mózgowych. Chociaż wysoki odsetek małych dzieci z pneumokokowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych ma pozytywne barwienie rozmazów płynu mózgowo-rdzeniowego, tylko 50 do 68 procent takich wymazów jest dodatnich u starszych dzieci i dorosłych. 3.4 Dlatego nie wstrzymalibyśmy optymalnej terapii S. pneumoniae od dzieci z wysokim prawdopodobieństwem bakteryjnego zapalenia opon mózgowych, nawet jeśli na barwieniu Grama nie obserwuje się żadnych organizmów.
Spośród cefalosporyn o szerokim spektrum działania tylko cefotaksym i ceftriakson mają wystarczającą aktywność przeciwko S. pneumoniae, aby być zalecanym w leczeniu zapalenia opon mózgowych.5 W niektórych ośrodkach jednak 20 procent izolatów pneumokoków nie jest podatnych na ceftriakson lub cefotaksym. Dlatego wskazane jest leczenie skojarzone z wankomycyną i ceftriaksonem lub cefotaksymem. Wankomycynę należy odstawić, gdy tylko testy ilościowe wykażą podatność zakażającego szczepu na odpowiedni alternatywny lek.
Wytyczne AAP zgadzają się z zaleceniami Quagliarello i Scheld, że deksametazon należy stosować u dzieci w wieku powyżej dwóch miesięcy, u których występuje zapalenie opon mózgowych wywołane przez Haemophilus influenzae typu b. Jednak ograniczone i niespójne dane dotyczące korzystnego wpływu deksametazonu na wynik zapalenia opon mózgowych wywołanego przez S. pneumoniae sprzyjają rozważaniu tego leku, a nie jego zaleceniu.1
P. Joan Chesney, MD
University of Tennessee, Memphis, College of Medicine, Memphis, TN 38111
Neal A. Halsey, MD
Johns Hopkins University, Baltimore, MD 21205
S. Michael Marcy, MD
California Kaiser Permanente Health Care Program, Panorama City, CA 91402
5 Referencje1. Amerykańska Akademia Pediatrii Komitet ds. Chorób Zakaźnych. Terapia dla dzieci z inwazyjnymi infekcjami pneumokokowymi. Pediatrics 1997; 99: 289-299
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Quagliarello VJ, Scheld WM. Leczenie bakteryjnego zapalenia opon mózgowych. N Engl J Med 1997; 336: 708-716
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Bonadio WA. Płyn mózgowo-rdzeniowy: aspekty fizjologiczne i zmiany związane z bakteryjnym zapaleniem opon mózgowych. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 423-431
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Bonadio WA, Mannenbach M, Krippendorf R. Bakteryjne zapalenie opon mózgowych u starszych dzieci. Am J Dis Child 1990; 144: 463-465
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Cabellos C, Viladrich PF, Verdaguer R, Pallares R, Linares J, Gudiol F. Pojedyncza dzienna dawka ceftriaksonu do bakteryjnego zapalenia opon mózgowych u dorosłych: doświadczenie z 84 pacjentami i przegląd piśmiennictwa. Clin Infect Dis 1995; 20: 1164-1168
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Dla redaktora: Zalecenia dotyczące empirycznego leczenia zapalenia opon mózgowych S. pneumoniae pozostają z natury kontrowersyjne, ponieważ oporność na antybiotyk nadal ewoluuje i nie ma badań dokumentujących wyższość jakiegokolwiek schematu przeciwdrobnoustrojowego. Jak stwierdzono w naszym przeglądzie, nasze zalecenia zostały oparte na wynikach w modelach zwierzęcych i małych seriach przypadków. W przypadku pacjentów z zapaleniem opon mózgowych i dowodami na obecność ziarniaków Gram-dodatnich w płynie mózgowo-rdzeniowym, zgadzamy się, że korzystnym schematem byłoby połączenie wankomycyny i ceftriaksonu (lub cefotaksymu). U takich pacjentów rozpoznanie bakteryjnego zapalenia opon mózgowych jest bezpieczne, a prawdopodobieństwo wystąpienia S. pneumoniae jest przytłaczające, dlatego empiryczne leczenie skojarzone jest uzasadnione w oczekiwaniu na wyniki badań wrażliwości.
Jednakże, gdy plamka płynu mózgowo-rdzeniowego Grama nie ujawnia żadnych organizmów, prawdopodobieństwo bakteryjnego zapalenia opon mózgowych jest zmniejszone, a S. pneumoniae jest bardzo niskie. Ten fakt, podobnie jak seria przypadków1 dokumentujących skuteczność terapeutyczną cefotaksymu lub ceftriaksonu w opornym na antybiotyki zapaleniu opon mózgowych S. pneumoniae, skłoniły nas do rekomendowania tych leków jako terapii empirycznej dla dzieci i dorosłych w wieku do 50 lat. Uznajemy, że pacjenci w tym przypadku otrzymywali większe dawki cefotaksymu (300 mg na kilogram masy ciała na dobę) niż zalecane (200 mg na kilogram dziennie). Jednakże, o ile wiadomo, że występowanie S. pneumoniae o wysokiej oporności na ceftriakson lub cefotaksym we wspólnocie jest wysokie (np.> 3%), rutynowe stosowanie wankomycyny w leczeniu zapalenia opon mózgowych u pacjenta z niediagnostyczną barwie metodą Grama to: nieuzasadnione i tylko dalej zwiększy powszechność organizmów odpornych na wankomycynę.
Zgadzamy się, że korzystne efekty uzupełniającej terapii deksametazonem w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych u S. pneumoniae u dzieci są mniej pewne niż w zapaleniu opon mózgowych H. influenzae, i dlatego szczególnie zaleciliśmy deksametazon dzieciom, które nie były szczepione przeciwko H. influenzae i tym negatywne coccobacilli na barwieniu płynu mózgowo-rdzeniowego przez Grama.
Vincent Quagliarello, MD
Yale University, New Haven, CT 06520-8022
W. Michael Scheld, MD
University of Virginia, Charlottesville, VA 22908
Odniesienie1. Viladrich PF, Cabellos C, Pallares R i in. Wysokie dawki cefotaksymu w leczeniu zapalenia opon mózgowych dorosłych wywołanego przez Streptococcus pneumoniae ze zmniejszoną wrażliwością na cefalosporyny o szerokim spektrum działania. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 218-220
Web of Science MedlineGoogle Scholar
(2)
[patrz też: belimumab, bifidobacterium, dekstran ]
[więcej w: alfa pvp skutki uboczne, artefakty ruchowe, ashwagandha skutki uboczne ]