Terapia trombolityczna w zawale mięśnia sercowego

Badacze biorący udział w globalnym wykorzystaniu strategii otwartych okrężnych tętnic wieńcowych (GUSTO III) (wydanie z 16 października) dokonują ważnego porównania między reteplazą a alteplazą, ale ich badanie ma poważną wadę – mianowicie brak oślepienia. Mogło to doprowadzić do poważnych uprzedzeń. Czy pacjenci mieli więcej lęku (i więcej częstoskurczu i uwalniania katecholamin), jeśli wiedzieli, że otrzymują leczenie eksperymentalne zamiast standardowego leczenia. Lekarz może podświadomie leczyć pacjenta w inny sposób, jeśli ból w klatce piersiowej utrzymywał się przez pół godziny po zakończeniu leczenia (z reteplazą), niż gdy ból był kontynuowany tylko w środku leczenia (z wlewem alteplazy), chociaż okres bólu był to samo.
Takie ewentualne błędy mogą łatwo wpłynąć na śmiertelność nawet o 0,5 procent w jednej grupie terapeutycznej, całkowicie zmieniając wyniki. Czy to nie dlatego podwójne zaślepienie stało się standardem w badaniach randomizowanych. Dlaczego tak ważne badanie przeprowadzono bez oślepiania, szczególnie po tym, jak Globalne wykorzystanie streptokinazy i tkankowego aktywatora plazminogenu dla niedrożnych tętnic wieńcowych (GUSTO I) zostało skrytykowane za tę samą wadę.
Steven Frei, MD
Sacred Heart Hospital, Allentown, PA 18102-3490
Odniesienie1. Globalne wykorzystanie strategii do otwierania niedrożnych tętnic wieńcowych (GUSTO III) Badacze. Porównanie reteplazy z alteplazą w ostrym zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 1997; 337: 1118-1123
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Na podstawie niższego 95-procentowego limitu ufności 1% bezwzględnej różnicy w 30-dniowej śmiertelności pomiędzy przyspieszoną infuzją a streptokinazą (0,4%) zgłoszonej w badaniu GUSTO I, 1: Ciągła infuzja versus Podwójne bolusowe podawanie Alteplazy ( COBALT) (wydanie z 16 października) 2 konkludują, że podwójny bolus alteplazy nie był równoważny z protokołem przyspieszonym. Jak wspomina Ware i Antman w załączonym artykule redakcyjnym, 3, gdyby badacze GUSTO III zastosowali to samo kryterium, również stwierdziliby, że reteplaza nie była odpowiednikiem przyspieszonej infuzji alteplazy.
Jeśli złoty standard dla niejednoznaczności środków trombolitycznych ma być różnicą między alteplazą a streptokinazą opisaną w GUSTO I, należy porównać łączny punkt końcowy śmiertelności i udaru, ponieważ to ostatnie zdarzenie konsekwentnie wykazano, że jest zwiększane za pomocą alteplazy. Zatem właściwym kryterium powinna być dolna granica ufności 95% bezwzględnej różnicy 0,9% w korzyści klinicznej netto. Sugeruje to, że można żądać równoważności tylko wtedy, gdy jakiekolwiek zdarzenia przekroczenia nie przekraczają limitu 0,27%, a nie 0,4%. Ten dolny limit byłby nawet bliższy zeru, gdyby wykorzystano statystycznie bardziej odpowiedni model efektów losowych. Te modyfikacje standardu złota tylko utrudniłyby ustalenie równoważności między alteplazą a innymi schematami fibrynolitycznymi.
Jedną z zalet badania równoważności jest to, że odsuwają naszą uwagę od pojedynczego punktu szacowania różnicy między agentami w kierunku przedziałów ufności i ostatecznie rozkładu prawdopodobieństwa Takie podejście pokazało, że istnieje znaczna niepewność co do przewagi klinicznej przyspieszonej alteplazy nad streptokinazą4. Popiera to opinię redakcji, że proponowane kryterium równoważności jest zbyt rygorystyczne i powinno być złagodzone. Oczywiście konsekwencją takiego działania byłoby przyznanie, że nie ma klinicznie istotnej różnicy między streptokinazą a alteplazą. Badacze GUSTO nie byli skłonni do tego przyjęcia, a zatem wszystkie przyszłe badania równoważności czynników fibrynolitycznych wydają się być skazane na niepowodzenie, gdy mierzy się je według kryterium streptokinazowo-alteplazowego. Powiedzenie Ten, który żyje mieczem, umiera od miecza wydaje się szczególnie trafne.
James Brophy, MD
Center Hospitalier Angrignon, Verdun, QC H4G 2A3, Kanada
4 Referencje1. Badacze GUSTO. Międzynarodowe randomizowane badanie porównujące cztery strategie trombolityczne w ostrym zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 1993; 329: 673-682
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Ciągła infuzja versus podwójna bolusa administracji badaczy Alteplase (COBALT). Porównanie ciągłego wlewu alteplazy z podawaniem podwójnego bolusa w ostrym zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 1997; 337: 1124-1130
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Ware JH, Antman EM. Testy równoważności. N Engl J Med 1997; 337: 1159-1161
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Brophy JM, Joseph L. Umieszczanie badań w kontekście za pomocą analizy bayesowskiej: GUSTO ponownie odwiedził wielebny Bayes. JAMA 1995; 273: 871-875
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Badacze COBALT losowo przydzielili 7169 pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, aby otrzymać dożylny tkankowy aktywator plazminogenu, albo jako dwa bolusy 50-mg podawane w odstępie 30 minut lub jako przyspieszony wlew 100 mg podawany przez okres 90 minut. Częstość występowania łącznego punktu końcowego zgonu lub udaru nieinfuzyjnego po 30 dniach wynosiła 8,8 procent w grupie z podwójnym bolusem i 8,3 procent w grupie z przyspieszonym wlewem (P = 0,45); mediana czasu aktywowanej częściowej tromboplastyny po 6 godzinach wyniosła odpowiednio 101 sekund i 84 sekundy (P <0,001). Warto zauważyć, że 30-dniowe wskaźniki zgonu lub udaru niezakończonego zgonem w obu grupach były identyczne dla pacjentów w wieku 75 lat i młodszych (6,3%), ale nie dla 934 pacjentów w wieku powyżej 75 lat (25,3% w grupie z podwójnym bolusem). vs. 21,4 procent w grupie z przyspieszoną infuzją). Autorzy sugerują, że gorszy wynik kliniczny z reżimem podwójnego bolusa może być związany z rzadszą wczesną reperfuzją wieńcową.
W poprzednim badaniu Purvis i wsp., Stosując ten sam schemat podawania podwójnego bolusa tkankowego aktywatora plazminogenu, odnotowali wysoki odsetek przepływów stopnia 3 (zgodnie z klasyfikacją Thrombolysis in Myocardial Infarction) po 90 minutach (88 procent) w zawale tętnice połączone1. Pacjenci w wieku powyżej 75 lat nie zostali włączeni do badania przez Purvis i wsp. i nie doszło do udarów. Częstość udaru po leczeniu trombolitycznym wzrasta istotnie wraz z wiekiem, 2 natomiast nie wykazano, by szybkość reperfuzji wieńcowej po trombolizie była zależna od wieku Wiadomo, że po podaniu bolusa tkankowego aktywatora plazminogenu w porównaniu z wlewem następuje mniejsze wytwarzanie trombiny3 i że dłuższy czas aktywnej częściowej tromboplastyny po leczeniu trombolitycznym wiąże się z częstszym występowaniem śmierci i krwotoków wewnątrzczaszkowych oraz z wiekiem.4.
Rozważania te wskazują, że podawanie podwójnego bolusa tkankowego aktywatora plazminogenu może być związane z nadmiernym krwawieniem w niektórych grupach wysokiego ryzyka, takich jak osoby w podeszłym wieku, i
[podobne: anastrozol, noni, alemtuzumab ]
[więcej w: pieprzyca siewna, ból pod lewą łopatką przyczyny, neurologopedia lublin ]