Toksyczność acetaminofenu w szpitalu miejskim

Nieakceptowane definicje przypadków schwytanych Schi.dt i współpracowników (wydanie z 16 października) w badaniu toksyczności acetaminofenu w miejskim szpitalu powiatowym. Rozpoznali swoje kłopoty, ale mimo to wytropili wniosek, o którym wiedzieli, że jest wątpliwy. Ile milionów osób w podeszłym wieku obawia się niepotrzebnie acetaminofenu, a ilu z nich zwiększyło stosowanie gastotoksycznych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), aby zrekompensować utratę acetaminofenu w swoich schematach przeciwbólowych.
Opisując 21 pacjentów hospitalizowanych z powodu nadmiernego spożycia acetaminofenu bez intencji samobójczych, autorzy zauważyli, że tylko pięciu pacjentów zostało przyjęło do szpitala z powodu specyficznej historii nadmiernego spożycia acetaminofenu; u większości wystąpiły nieprawidłowe poziomy aminotransferaz lub czasy protrombinowe, które wymagały ich przyjęcia. Skontraktowali oni tych pacjentów z przypadkowymi przedawkowaniami z 50 pacjentami, u których przedawkowania acetaminofenu uznano za próby samobójcze i którzy zostali przyjęci na podstawie behawioralnej (43 historie zgodne z takim próba , a 7 wzięło duże ilości acetaminofenu jako zły gest ).
Czy można się dziwić, że pacjenci hospitalizowani z toksycznością acetaminofenu związaną z przypadkowym niewłaściwym stosowaniem mieli wyższe wskaźniki zachorowalności i umieralności niż osoby, które próbowały popełnić samobójstwo, mimo że ten ostatni zażywał więcej acetaminofenu . Oczywiście zrobili to: pacjenci z przypadkowymi przedawkowaniami kwalifikowali się do analizy (byli hospitalizowani) z powodu zachorowań podczas prezentacji. W odniesieniu do pacjentów z przedawkowaniami samobójczymi, autorzy wziął za to wszystkich chętnych. Porównanie tych grup nie mówi nic o ryzyku lub determinantach toksyczności acetaminofenu. Schi.dt i jego koledzy przyznają, że uznanie wyniku kohorty może wyjaśnić wysoką częstotliwość poważnych efektów toksycznych u pacjentów, którzy zostali przyjęci. Jeśli naprawdę żyją tymi wątpliwościami, które są oczywiście uzasadnione, ich wnioski nie powinny były stoisko.
Alexander M. Walker, MD, Dr.PH
Harvard School of Public Health, Boston, MA 02115
Odniesienie1. Schiodt FV, Rochling FA, Casey DL, Lee WM. Toksyczność acetaminofenu w miejskim szpitalu powiatowym. N Engl J Med 1997; 337: 1112-1117
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Schi.dt i in. dochodzi do zaskakującego wniosku, że przypadkowe spożycie nawet niewielkiej ilości paracetamolu może spowodować ciężkie uszkodzenie wątroby i śmierć niż jawna próba samobójcza. Jednak metody stosowane w badaniu naruszają kilka podstawowych zasad badań farmakoepidemiologicznych.
Obserwacyjne badania efektów działania leków mogą być nawet bardziej koncepcyjnie wymagające niż randomizowane, kontrolowane próby. Autorzy popełniają błąd polegający na włączaniu pacjentów do badania na podstawie zarówno wyniku (hepatotoksyczności) jak i ekspozycji (stosowanie acetaminofenu). Jest to dziwne podejście zarówno do kontroli przypadku, jak i badania kontrolnego, które może wpływać na odkrycie związku pomiędzy ekspozycją a wynikami badań.
Ponieważ badanie zostało przeprowadzone długo po wystąpieniu większości zdarzeń, autorzy nie byli w stanie zbierać własnych danych jednocześnie lub w sposób jednolity Mniej niż 10 procent pacjentów w grupie z przypadkowym przedawkowaniem spełniło trzy kryteria badania dotyczące hepatotoksyczności acetaminofenu, a ponad połowa tych pacjentów miała poziomy acetaminofenu wynoszące 10 mg na litr lub mniej. Autorzy przypisują to odkryciu długotrwałemu stosowaniu niewielkich ilości acetaminofenu. Jest jednak bardziej prawdopodobne, że w populacji powiatu szpitalnego, w której 63 procent miało przewlekłe spożycie etanolu, 44 procent bardzo ostro spożyło etanol, 29 procent przyjmowało inne leki oprócz acetaminofenu, a 19 procent było lekami nadużywającymi narkotyków, hepatotoksyczność może również wynikają z innych przyczyn. Byłoby niefortunne, gdyby te odkrycia powodowały, że pacjenci lub lekarze unikali właściwego stosowania acetaminofenu, zastępując go NLPZ-ami, które mają bardziej znaczącą i lepiej udokumentowaną toksyczność lub całkowicie ustępują.
Acetaminofen jest od dziesięcioleci jednym z najczęściej stosowanych leków w kraju. Dlaczego zamieszanie nadal otaczają takie pytania dotyczące życia i śmierci związane z jego skutkami ubocznymi. Administracja Żywności i Leków, Narodowe Instytuty Zdrowia oraz Agencja ds. Polityki i Badań w zakresie Opieki Zdrowotnej nie poświęciły należytej uwagi badaniu stosunków korzyści i ryzyka leków powszechnie stosowanych i naiwnym jest oczekiwanie aktywnego udziału przemysłu farmaceutycznego poszukiwanie nowych możliwości udokumentowania toksyczności udanych produktów. To badanie, jedno z najbardziej prowokacyjnych ostatnich artykułów na temat bezpieczeństwa leków w Stanach Zjednoczonych, zostało poparte przez Duńską Radę Badań Medycznych i dwie małe prywatne filantropie. Z pewnością nasz system opieki zdrowotnej w wysokości trylion dolarów za rok mógłby samodzielnie zastosować systematyczne podejście do takich kluczowych kwestii.
Jerry Avorn, MD
Harvard Medical School, Boston, MA 02115
Hepatotoksyczność acetaminofenu jest ogólnie określana na podstawie poziomu aminotransferazy asparaginianowej powyżej 1000 IU na litr. 1, 2 Schiřdt i wsp., Jednakże, stosowali wartość aminotransferazy asparaginianowej ponad 3500 IU na litr, co mogło znacząco wpływać na ich próbkę. Ponadto acetylocysteiny nie stosowano u 24% pacjentów z niezamierzonym przedawkowaniem iu 20% pacjentów z celowym przedawkowaniem. Acetylocysteina zmniejsza toksyczne metabolity acetaminofenu, zwiększa dostarczanie tlenu i jego stosowanie, zmniejsza stan zapalny i poprawia perfuzję tkankową. [23] Dobrze ugruntowane dane pokazują, że te działania zmniejszają zachorowalność i śmiertelność, nawet jeśli leczenie acetylocysteiną rozpoczęto po 53 godzinach od podania spożycie acetaminofenu.3
Wnioski autorów należy interpretować ostrożnie. Wyższa częstość przewlekłego nadużywania etanolu wśród pacjentów z niezamierzonym przedawkowaniem może odzwierciedlać brak zdefiniowanych kryteriów przewlekłego nadużywania etanolu lub nieodłącznego wyboru selekcji, w tym pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby.
Rama B. Rao, MD
Robert S. Hoffman, MD
New York City Poison Control Center, Nowy Jork, NY 10016
3 Referencje1. Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen zatrucie i toksyczność. Pediatrics 1975; 55: 871-876
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Smilkstein MJ, Knapp GL, Kulig KW, Rumack BH. Skuteczność doustnej N-acetylocysteiny w leczeniu przedawkowania acetaminofenu: analiza krajowego badania wieloośrodkowego (1976 do 1985) N Engl J Med 1988; 319: 1557-1562
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Keays R,
[hasła pokrewne: dekstran, chloramfenikol, amiodaron ]
[podobne: jolanta krajewska allegro, bartoneloza, bazofile niski poziom ]